■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2019. 12. 31.>
국내산이력축산물의 거래 신고서(계란)
※ 아래 및 뒤쪽의 신고서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		발급일		처리기간	즉시
공통 신고사항	신고인	성명(법인명)	대표자
생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)	연락처
영업허가(신고)번호
주소
가축 사육시설 정보	농장식별번호
사육 소재지
사육 개시 연월일
관리자 성명	⑪ 관리자 생년월일
관리자 주소 (전화번호: 휴대전화번호: )
(출고ㆍ입고) 거래처	성명(법인명)	대표자
생년월일(사업자 또는 법인 등록번호)	연락처
영업허가(신고)번호	농장식별번호(거래상인 고유번호)
주소
거래내역	거래일	농장식별번호
계란의 용도	이력번호
냉장출하 여부 폐기방법	유통기한
왕란	특란	대란	중란	소란	계
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항제1호에 따라 계란의 거래내역을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
축산물품질평가원장 귀하
유의사항
1. (출고ㆍ입고)처란은 판매ㆍ반출신고의 경우에는 “출고”에, 매입ㆍ반입신고의 경우에는 “입고”에 “O”표를 하고, 국내산이력축산물이 선별․포장 또는 보관되어 있는 창고의 영업장 명칭(상호) 및 사업자 또는 법인 등록번호를 적습니다. 2. 국내산이력축산물 거래내역 신고서는 거래처별로 작성합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤쪽)
거래일 (연월일)	계란의 용도	이력번호	냉장출하 여부	유통기한	왕란 (개수)	특란 (개수)	대란 (개수)	중란 (개수)	소란 (개수)	계 (개수)
유의사항
거래내역이 다수인 경우에 작성하며, 거래일별로 계란의 용도, 이력번호, 냉장출하 여부, 유통기한 및 계란의 거래 중량별 개수를 적습니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)