■ 가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2017. 6. 28.>
[ ]가축및축산물식별대장 [ ]수입유통식별대장	기록사항	[ ]변경신고서 [ ]수정요구서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
신고인	성명(법인명)	주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호) * 수입유통식별대장은 생년월일로 기재
농장식별번호	전화번호
주소 (전화번호)
영업의 종류 및 허가(신고)번호
개체식별번호 또는 이력번호
담당자	성명	전화번호
변경(수정)사항
구 분	변경(수정) 전	변경(수정) 후
변경(수정) 사유
「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제21조제4항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항 또는 제2항 따라 ([ ]가축및축산물식별대장, [ ]수입유통식별대장)의 기록사항 변경 또는 수정을 요구합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장 축산물품질평가원장 종돈등록기관의 장 귀하
유의사항
1. 가축및축산물식별대장의 기록사항 중 돼지의 사육현황에 관한 기록사항을 변경하려는 경우에도 이 서식을 사용하여도 됩니다.
구비서류	1. 변경신고: 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2. 수정요구: 기록사항의 누락 또는 오류를 증명할 수 있는 서류	수수료
없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)