■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
자율방범대 조직신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신고인 (대표자 인적사항)	성명	주민등록번호
전화번호	전자우편
주소
신고내용	자율방범대 명칭	목적
활동구역
초소 소재지(방범대 위치)
초소 전화번호
총 대원수
시설ㆍ장비
조직 연월일
「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 자율방범대 조직을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
OO 경찰서장	귀하
신고인 첨부서류	1. 자율방범대 정관 1부 2. 별지 제2호서식의 자율방범대 운영현황 1부 3. 별지 제3호서식의 자율방범대원 명단 1부 4. 별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 5. 별지 제5호서식의 자율방범대 근무조 편성표 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 자율방범대원의 주민등록표 등본 2. 자율방범대원의 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 자율방범대원이 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
	자율방범대원		(서명 또는 인)
처리절차
조직신고서 작성	□	접수	□	서류 확인 및 검토	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)			처리기관 (관할 경찰서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]