■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]

자율방범대

[  ]조직

[  ]변경

[  ]해산

신고증

대표자

성명

생년월일

연락처

주소

자율방범대 명칭

활동구역

초소 소재지

초소 전화번호

조직 연월일

「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행규칙 제7조제5항에 따라 자율방범대 [  ]조직 [  ]변경 [  ]해산신고를 위와 같이 확인합니다.

년         월         일

○○ 경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]