■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
자율방범대원 추천서
추천 대상자		성명
		주소
		주민등록번호
		직장명 및 직위
		연락처
		전자우편
주요 경력		연월일		경력 내용
자율방범대		추천 자율방범대
		추천 사유
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위 사람을 자율방범대원으로 추천합니다. 년 월 일
추천인						소속:
						직위:
						성명: (서명 또는 인)
○○ 경찰서장 귀하
추천인 첨부서류	별지 제4호서식의 개인정보 수집ㆍ이용 동의서
담당 공무원 확인사항	1. 자율방범대원의 주민등록표 등본 2. 자율방범대원의 사업자등록증
작성방법
1. 주요 경력란은 연도별로 작성하되, 작성할 내용이 많은 경우에는 요지만 적고 그 내용은 별도로 작성하여 제출합니다. 2. 「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 자율방범대 조직을 신고하는 경우에는 별지 제3호서식의 자율방범대원 명단으로 해당 추천서를 갈음합니다.
행정정보 공동이용 동의서
추천 대상자는 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 해당하는 사람이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ※ 추천 대상자가 2명 이상인 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
			추천 대상자					(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]