■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
자율방범대원 해촉 요청서
소속		직위
성명
해촉요청 사유
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위 자율방범대원의 해촉을 요청합니다.
년 월 일
요청자			ㅇㅇ 지구대장 ㅇㅇ 파출소장
○○ 경찰서장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]