■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
의견서
인적사항	성명	생년월일	활동기간
	소속	직위
	주소
해촉 사유
의견 내용
첨부서류	증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우만 해당합니다)
「자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률」 제6조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 의견서를 작성하여 제출합니다. 년 월 일 작성인 성명: (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]