■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

탈   퇴   서

○○○ 자율방범대

○○○

본인은 ○○○ 자율방범대 자율방범대원을 탈퇴합니다.

년    월    일

○○ 경찰서장 귀하

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]