■ 자율방범대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식]

자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대)

[  ]설립

[  ]변경

[  ]해산

신고증

대표자

성명

생년월일

연락처

주소

명칭

활동구역

사무실 소재지

사무실 전화번호

설립 연월일

「자율방범대의 설치 및 운영에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제4항에 따라 자율방범중앙회(○○○ 연합회, ○○○ 연합대)의 [  ]설립 [  ]변경 [  ]해산신고를 위와 같이 확인합니다.

년         월         일

경찰청장 ○○ 시ㆍ도 경찰청장 ○○ 경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]