[별지 제1호서식] <개정 2013.12.10>
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명예퇴직수당 지급신청서
신청자기재란	① 소 속				② 공무원 구분				□ 일반직 □ 특정직			③ 직(계)급(호봉)
	④ 성명	한글			⑤ 주민등록번호
		한자			⑥ 주 소				□□□-□□□
	⑦ 전화번호(자택)				⑧ 근속기간				년 월			⑨ 정년일
	⑩ 비위·형벌 사항		□ 있음 □ 없음		□ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형 확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) □ 형법 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예(선고일 : . . , 선고형 : ) □ 형법 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정(확정일 : . . , 형량 : ) □ 형법 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예(선고일 : . . , 선고형 : )
소속기관기재란	⑪ 정년구분		□ 연령정년 □ 임기정년					⑫ 정 년			(세·년)
	⑬ 경력직 퇴직 후 특수경력직 근무기간							□ 별정직 년 월
	⑭ 정년잔여기간(수당지급대상기간)		년 월 ( 년 월)		⑮ 수당청구액 및 산출내역
	비위·형벌 사항 확인		□ 있음 □ 없음		□ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) □ 형법 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예(선고일 : . . , 선고형 : ) □ 형법 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정(확정일 : . . , 형량 : ) □ 형법 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예(선고일 : . . , 선고형 : )
			확인	인 사 담당관		(인)	연 금 담당관			(인)			감 사 담당관	(인)
본인은 자유로운 의사에 따라 명예퇴직하기 위하여「헌법재판소공무원 명예퇴직수당 등 지급규칙」제6조의 규정에 의하여 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 헌법재판소사무처장 귀하
※ 신청자 기재란은 신청자 본인이 자필로 기재, 소속기관 기재란은 해당 인사·연금·감사담당자가 기재함

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⊙  작  성  방  법  ⊙

1. ② 란은 해당란(□)에 ∨표시하고, 특수경력직공무원이 되기 위하여 퇴직한 경력직공무원의 경우 경력직공무원 퇴직 당시의 공무원 종류를 기재함

2. ③ 란 기재에 있어, 특수경력직공무원이 되기 위하여 퇴직한 경력직공무원의 경우 경력직공무원 퇴직 당시의 직(계)급·호봉을 기재함

3. ⑧ 란은 공무원연금법상 재직기간을 기재하되, 퇴직예정일을 기준으로 함(특수경력직 공무원경력도 포함됨)

4. ⑨ 란은 최종적으로 근무한 경력직공무원 직급을 기준으로 기재함

5. ⑩ 란은 신청인이 해당란에 ∨표시하고, 형의 선고유예를 받은 경우 선고일 · 선고형을, 형이 확정된 경우 형 확정일 · 형량을 기재함

6. ⑪ 란은 해당란에 ∨표시함

7. ⑫ 란은 연령정년 및 임기정년에 따라 해당 정년을 기재함( 세 또는 년)

8. ⑭ 란은 명예퇴직예정일의 다음 달 1일로부터 정년일까지의 기간을 월단위로 계산하여 기재함

9. 란은 해당기관의 인사담당관·연금담당관 및 감사담당관이 직접 기재함

※ 유의사항

명예퇴직후 국가공무원법 제74조의2제3항의 각호에 해당하는 사유가 발생할 경우 관련규정에 의거 명예퇴직수당을 반납하여야 함