[별지 제3호 서식] <개정 2013.12.10>
조기퇴직수당 등 지급신청서
소 속			공무원 구분		□ 일반직 □ 특정직		직급 또는 상당계급 (호봉)
					□ 별정직
성 명	(한글)		주민등록 번 호
	(한자)		주 소		□□□-□□□
전화번호 (자택)			최 초 임용일		년 월 일			근속기간		년 월
수당청구액					산출내역
		확인		인사담당관		(인)
본인은 자유로운 의사에 따라 (조기퇴직·자진퇴직)하기 위하여「헌법재판소공무원 명예퇴직수당 등 지급규칙」제10조의 규정에 의하여 (조기퇴직수당·자진퇴직수당) 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 헌법재판소사무처장 귀하
※ 신청자 본인이 자필로 기재하되 조기퇴직수당 또는 자진퇴직수당 신청 여부를 표시(○) 하여야 하며, 굵은 선란은 인사담당관이 기재함.