■ 현충시설 지정ㆍ관리 등에 관한 규정 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 6. 5.>
현충시설 지정요청서
※ 뒤쪽의 요쳥 안내를 참고하시기 바라며, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일 (심의에 필요한 기간 제외)
요청인 (소유자 또는 관리자)	성명(단체명)	생년월일(법인등록번호)
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
현충시설	명칭	건립 연월일
소재지
구분 ［ ］독립운동 관련 시설 ［ ］국가수호 관련 시설	종류 ［ ］건물 ［ ］장소 ［ ］조형물 ［ ］탑 ［ ］비석 ［ ］동상 ［ ］생가 ［ ］기념관 ［ ］기타
소유자명(단체명)	생년월일(법인등록번호)
주소
관리자	성명(단체명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호: )
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제74조의2제3항 및 「현충시설의 지정ㆍ관리 등에 관한 규정」 제4조제1항에 따라 현충시설의 지정을 요청합니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
첨부서류	1. 시설의 사진 1장 2. 시설의 건립취지 및 규모 등을 적은 자료	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
요청인			처리기관 (담당부서)						협조기관					처리기관 (담당부서)
			지방보훈청(보훈과) 보훈지청(보훈과) 제주특별자치도 보훈청 (보훈과)						관계 행정기관 및 지방자치단체 (자문위원회)					국가보훈부 (현충시설관리과)
	지정 요청			접수ㆍ검토				←	→		협의(자문)				지정 결정 (현충시설 심의위원회)
		―	→
									(지정 의뢰)
	지정서 수령		(지방보훈관서 경유)											(지정서 발급)
확 인
					결재		담 당			주 무		과 장				(지)청장