■ 생활주변방사선 안전관리법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2022. 10. 24.>

수출입 신고 확인증

접수번호

발급번호

신고인

상     호

사업자등록

번호

대표자

취급자

등록번호

주소

※ 수출입신고 대행자가 있는 경우에는 아래에 수출입신고 대행자의 정보를 기재합니다.

상     호

사업자등록

번호

대표자

주소

신고내용

수출입

구분

[  ]수출(목적지:      )           [  ]수입(원산지:      )

수출입

예정일

종류

[  ]원료물질         [  ]공정부산물         [  ]가공제품

원료물질

공정부산물

물질명

중량

(단위 : kg)

가공제품

종류, 모델명

수량

(단위 : 개)

HSK번호

(통합품목분류표)

선하증권(B/L), 항공화물운송장(AWB)번호

핵종명

방사능농도

(단위 : Bq/g)

방사능량

(단위 : MBq)

수출입신고확인번호

「생활주변방사선 안전관리법」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다.

년     월      일

원자력안전위원회	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]