■ 생활주변방사선 안전관리법 시행규칙[별지 제5호의2서식] <개정 2023. 6. 7.>
건강진단서 [의료기관 작성용]
진단대상	성 명
	주민등록번호 (외국인등록번호)
건 강 진 단 결 과
문진	■ 최근 특이증상 ■ 방사선과 관련된 특이사항
일반혈액 검사결과	백혈구(WBC)		/μL
	혈소판(PLT)		103/μL
	혈색소(Hb)		g/dL
판정소견
채혈일			년 월 일
담당의사 의사면허번호/성명 : 연락처(전화) : 의료기관명(직인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]