■ 생활주변방사선 안전관리법 시행규칙 [별지 제9호서식] <신설 2023. 6. 7.>

건강진단 결과 보고서

※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

사업자

사업자명(대표자)

사업자등록번호

담당부서

담당자

(직급)                          (성명)

전화번호

팩스번호

주소

전자우편 주소

년  분기 보고내용

성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	백혈구 수 (WBC, /μL)	혈소판 수 (PLT, 103/μL)	혈색소량 (Hb, g/dL)	판정소견	검진일

「생활주변방사선 안전관리법」 제18조의2제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제8조의2제2항제5호에 따라 같은 법 제18조제5항에 따른 건강진단 결과를 보고합니다.

년         월         일

대표자

(서명 또는 인)

원자력안전위원회

귀중

작성방법

건강진단 판정소견 결과 특이사항이 있는 승무원에 대하여 작성합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]