■ 산림복지 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2023. 6. 20.>
산림복지서비스이용권	[ ]신규발급 [ ]재발급	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간 90일 이내
① 세대주 정보	성명(국문)	주민등록번호
주소
② 발급 신청인 정보
세대주와의 관계	성명	주민등록번호	연락처	전자우편주소	대상유형 (해당 사항 모두 선택)	합산카드 신청여부
			[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의	[ ]기초생활수급자 [ ]장애수당 [ ]차상위계층 [ ]장애인연금 [ ]장애아동수당 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( )	여[ ] 부[ ] 대표자[ ]
			[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의	[ ]기초생활수급자 [ ]장애수당 [ ]차상위계층 [ ]장애인연금 [ ]장애아동수당 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( )	여[ ] 부[ ] 대표자[ ]
			[ ]문자서비스 수신동의	[ ]전자우편 수신동의	[ ]기초생활수급자 [ ]장애수당 [ ]차상위계층 [ ]장애인연금 [ ]장애아동수당 [ ]한부모가족 [ ]그 밖의 사항( )	여[ ] 부[ ] 대표자[ ]
③ 대리 신청인	성명	생년월일	연락처 [ ]문자서비스 수신동의
④ 대리 신청인과의 관계	[ ]부모 [ ]친족 [ ]배우자 [ ]후견인 [ ]장애인 보호자 [ ]청소년보호사, 상담사, 청소년기관 지도사, 교사, 학교장 등 [ ]기타 ( )
작성방법
① 발급 대상자가 3명을 넘을 경우 이 페이지를 추가하여 출력한 후 작성하시면 됩니다. ② 문자서비스 및 전자우편 수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 산림복지서비스이용권 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ③ 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자(생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여), 장애수당수급자, 장애아동수당수급자, 장애인연금수급자, 차상위계층, 한부모가족, 그 밖의 사항(괄호 안에 대상유형 기재) 중 해당하는 유형에 모두 √표시 합니다. ④ 산림복지서비스이용권 합산카드 발급(발급 금액 합산)을 원하시면 합산카드 신청 여부에 √표시 및 대표자에 √표시 합니다.
「산림복지 진흥에 관한 법률」 제24조제1항, 같은 법 시행규칙 제13조제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 산림복지서비스이용권의 발급(신규발급, 재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인)	(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장	귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신청인

제출서류

(3번~5번까지는 대리 신청하는 경우에 한정합니다)

1. 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제2조제3호 및 같은 법 시행령 제2조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통해 확인할 수 있는 경우에는 제외합니다)

2. 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본

3. 대리 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본

4. 신청인과 대리 신청인의 관계를 증명할 수 있는 서류

5. 위임장

수수료

없 음

한국산림복지

진흥원

확인사항

1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자증명서

2. 「장애인복지법」에 따른 장애(아동)수당수급자확인서

3. 「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

4. 「국민기초생활 보장법」에 따른 차상위계층확인서

5. 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

6. 산림복지서비스이용권을 발급받으려는 사람의 주민등록표 등본 또는 가족관계등록전산정보(산림복지소외자의 부모 또는 그 밖의 친족이 신청하는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 한국산림복지진흥원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 제출서류란 제1호 서류를 직접 제출해야 합니다.

년        월        일

동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 1. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 2. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 3. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 4. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	대리 신청인 (서명 또는 인)

유의사항

1. 14세 미만 청소년이 산림복지서비스이용권 발급 대상자인 경우 반드시 법정대리인이 대리 신청해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 14세 미만 청소년이 직접 산림복지서비스이용권의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인의 위임장을 첨부해야 합니다.

2. 해당 연도의 산림복지서비스이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 국가로 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

3. 산림복지서비스이용권 이용지침을 숙지하여 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 산림복지서비스이용권은 다른 사람에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다.

4. 산림복지서비스의 내용은 산림복지시설의 사정에 따라 변경될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)			처리기관 (한국산림 복지진흥원)

(3쪽 중 제3쪽)

[개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서]

■ 기본 개인정보 수집ㆍ이용

항 목	수집목적	보유기간
(필수) 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호	산림복지서비스이용권 발급ㆍ관리 업무	5년

■ 개인정보 제3자 제공

제공 받는 자	제공 항목	제공목적	보유기간
산림복지이용권발급사무위탁기관	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소	산림복지서비스이용권 발급과 관련 자격확인 등을 위한 정보 제공	5년
보건복지부, 여성가족부	성명, 주민등록번호	산림복지서비스이용권 발급 자격 확인	5년
발급위탁금융기관	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호	산림복지서비스이용권 발급	5년

※ 「산림복지 진흥에 관한 법률」 제53조에 따른 산림복지서비스이용권 발급을 실시하고, 같은 법 시행령 제48조에 따라 산림복지서비스이용권 발급을 위해 주민등록번호를 수집하며, 그 정보를 산림복지이용권발급 사무위탁기관, 보건복지부, 여성가족부, 발급위탁금융기관에 제공합니다.

※「개인정보 보호법」 제15조제1항제3호 및 제17조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집 및 제공합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 산림복지서비스이용권 발급에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

개인정보 수집ㆍ이용	개인정보 제3자 제공	동의인
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 1. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 2. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 3. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	동의인 4. (서명 또는 인)
동의함 □ 동의하지 않음 □	동의함 □ 동의하지 않음 □	대리 신청인 (서명 또는 인)

한국산림복지진흥원장 귀하