■ 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 6. 22.> 중앙심뇌혈관질환센터 지정신청서
ㆍ 색상이 어두운 난은 신청기관이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	2개월
의료기관	명 칭	의료기관 종류	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
중앙 심뇌혈관 질환센터	대표자 성명	면허번호
실무자 성명	전화번호
「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 중앙심뇌혈관질환센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1의 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 2. 인력 운용 현황 3. 사업운영계획서	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]