■ 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <신설 2023. 6. 22.>
지역	[ ]심뇌혈관질환센터 [ ]심혈관질환센터 [ ]뇌혈관질환센터	지정신청서
• 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	2개월
의료기관	명 칭	의료기관 종류	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문과목	허가 병상 수
지역심뇌혈관 질환센터[ ] 지역심혈관질환센터[ ] 지역뇌혈관질환센터[ ]	지정 유형 통합형[ ] 수술형[ ] 시술형[ ]	면허번호
대표자 성명
전화번호
실무자 성명
「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 지역 심뇌혈관질환센터[ ], 심혈관질환센터[ ], 뇌혈관질환센터[ ] 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조제1항 각 호에 따른 지정기준에 적합함을 증명하는 서류	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]