■ 군사법경찰 수사규칙 [별지 제28호서식]
영상녹화 동의서
진술자	성명			주민등록번호
	소속			계급/군번(순번)
	주소
위 본인은 ( 죄명 피의사건 )의 (참고인/피해자)(으)로 진술함에 있어 진술 과정이 영상녹화시스템을 이용하여 녹화됨을 고지받았음은 물론, 강제적인 압력이나 권유를 받음이 없이 영상녹화하는 것에 동의합니다.
0000. 00. 00.
위 본인 성 명
○○○수사부대ㆍ기관의 장 귀하
			210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]