■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2016. 7. 28.>
진폐 건강진단기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 20일
신청인	의료기관명	전화번호
대표자	사업자등록번호 (법인등록번호: )
소재지
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 진폐 건강진단기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	1. 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」 별표 1의3에 따른 시설 및 장비 명세서 1부 2. 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행령」 별표 1의3의 인력기준에 해당하는 사람의 자격 및 채용을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 교부
신청인		지방고용노동관서 (산재예방지도과)		지방고용노동관서 (산재예방지도과)		지방고용노동관서 (산재예방지도과)		지방고용노동관서 (산재예방지도과)		지방고용노동관서 (산재예방지도과)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)