■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012.12.27>

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제      호

진폐 건강진단기관 지정서

1. 의료기관명:

2. 소재지:

3. 대표자:

4. 지정조건:

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 진폐 건강진단기관으로 지정합니다.

년       월       일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

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변경 사항
연월일	내용	확인	연월일	내용	확인