■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2012.12.27>
		진폐	[ ] 건강진단기관 [ ] 전문기관	변경신고서
접수번호	접수일	처리기간: 즉시
신청인	(의료)기관명 (전화번호: )
소재지
대표자
변경항목	변경 전	변경 후
변경사유 발생일
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조제6항 및 제23조제1항, 같은 법 시행령 제15조제3항, 같은 법 시행규칙 제23조 및 제38조제3항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
첨부서류	변경을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	통보
신고인		지방고용노동관서 (산업안전과)		지방고용노동관서 (산업안전과)		지방고용노동관서 (산업안전과)
210mm× 297mm(백상지 80g/㎡)