[별지 제14호서식] <개정 2019. 10. 15.> 개인별 건강진단 결과표
생년월일			건강진단일자	년 월 일
성명		근로자 주소	(전화 : )
지방관서		사업체명		업종
입사일자		현직 전입일		1일 폭로시간
근무부서		취급물질		현작업내용
과거직력	작업부서	근무연수(기간)	문진	과거병력
	년( . . . ～ . . .)
가족력
업무 기인성
시진	안부		일반검사	색신		혈구용적치
혈색소량
이비인후		혈압
혈청지오티
피부		요단백
혈청지피티
기타		요당
콜레스테롤
분진	자타각증상	흉부엑스선검사
㉮ 자각증상	㉯ 타각증상	구분	유형	밀도	위치
□ 호흡곤란 (1, 2, 3, 4, 5) □ 두근거림 (작업시, 보행시, 안정시) □ 기침 □ 가래 □ 혈담 □ 흉통 □ 기타( )	맥박 혈압 호흡 흡연(1일 개피)	소원형음영
불규칙음영
큰음영
부가기재사항
소음	□ 청력장애 □ 이명 □ 신경과민 □ 소화장애 □ 기타( )	구분	1,000Hz	4,000Hz	촬영일자 : 년 월 일 촬영번호 :
좌	dB	dB
이경검사		우	dB	dB	소견
기타검사
건강진단기관명		검진의사 (서명 또는 인)
건강구분	판정일자	소견 및 판정	확인	보건관리자	(서명 또는 인)
	. . .		사업주	(서명 또는 인)
근로자	(서명 또는 인)
	297mm×210mm[인쇄용지(특급) 70g/㎡]