[별지 제15호서식] <개정 2010.11.24> (제1쪽) 진폐건강진단 실시 집계표
총근로자수		계				대상자수		계
		남						남
														실시기간		. . ～ . .								건강진단기관코드번호
		여						여
																								업종코드번호
1. 사업장명																	2. 산재보험관리번호 :										4. 사업종류
3. 소 재 지 (전화 : )
구 분							계		5. 소음		6. 분진				7. 석면			8. 유해광선	9.특정화학물질(중금속 제외)	10. 유기용제	11. 연		12. 4알킬연		13. 수은	14. 크롬		15. 카드뮴	16.기타중금속		17. 진동	18. 이상기압	19. 기타
							실인원	건수			광물성		면	기타
검진현황	20. 대상근로자				계
					남
					여
	21. 진단받은 근로자				계
					남
					여
	22. 질 병 자		계		계
					남
					여
			일반질병 유소견자		남
					여
			직업병 유소견자		남
					여
	23. 요관찰자				계
					남
					여
	24. 제2차건강진단 미수검자				계
					남
					여

(제2쪽)
구분 질병명				계			28. 직업경력별										29. 연령별
							1년 미만		1～2년 미만		2～5년 미만		5～9년 미만		10년 이상		20세 미만		20～29세		30～39세		40～49세		50세 이상
				계	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
25. 진단받은 근로자
질병자현황	합계
	26. 일반질병 유소견자	□□ 호흡기결핵
		□□ 알레르기내분비영양
		□□ 신생물
		□□ 혈액조혈기
		□□ 신경감각기
		□□ 순환기
		□□ 호흡기
		□□ 소화기
		□□ 비뇨생식기
		□□ 피부
		□□ 근육골격계
		□□ 외상
		□□ 기타일반질병
	27. 직업병유소견자	소 계
		□ 분진	□ □
			□ □
		□ 물리적 인자	□ □
			□ □
			□ □
		□ 유기용제	□ □
			□ □
			□ □
			□ □
			□ □

구분 질병명					계				28. 직업경력별														29. 연령별
									1년 미만		1～2년 미만			2～5년 미만			5～9년 미만			10년 이상			20세 미만		20～29세			30～39세		40～49세		50세 이상
					계	남	여		남	여	남		여	남		여	남	여		남	여		남	여	남		여	남	여	남	여	남	여
		□ 금속 및 중금속		□ □
				□ □
				□ □
				□ □
				□ □
		□ 특정 화학물질		□ □
				□ □
				□ □
				□ □
				□ □
		□ 기타( )
유소견자조치현황	구분 질병명			계	34. 근로금지 및 제한			35. 직업전환				36. 근로시간 단축			37. 근무중 치료				38. 추적검사			39. 기타 조치				작성일자 년 월 일 검진기관명 □ 검진의사 (서명 또는 인) 사업주 (서명 또는 인) 지방고용노동청(지청) 장 귀하
	30. 계		계
			남
			여
	31. 일반질병		남
			여
	32. 직업병 유소견자		남
			여
33. 관찰이 필요한 자에 대한 조치현황			계
			남
			여
297㎜×210㎜[인쇄용지(특급) 70g/㎡]

(제4쪽)
질환 요인별 코드
◉ 26. 일반 질병
[D01]호흡기 결핵 [D02]알레르기 내분비 영양 [D03]신생물 [D04]혈액 조혈기 [D05]신경 감각기 [D06]순환기 [D07]호흡기 [D08]소화기 [D09]비뇨 생식기 [D10]피부 [D11]근육 골격계 [D12]외상 [D99]기타 일반 질병
◉ 27. 직업병 유소견자의 질환 또는 유해인자
□ 분진에 의한 질환	[01]진폐증 [02]규폐증 [03]석면폐증 [04]용접폐증 [05]면폐증 [99]기타 폐증
□ 물리적 유해인자	[01]소음 [02]진동 [D03]이상 기압 [04]이상 온ㆍ습도 [05]자외선 [D06]적외선 [07]마이크로파ㆍ라디오파 [08]전리방사선 [99]기타 물리적 인자
□ 유기용제 관련 유해인자	[01]노말헥산 [02]1.2-디클로로에틸렌(이염화아세틸렌) [03]메틸부틸케톤 [04]메틸에틸케톤 [05]메틸이소부틸케톤 [D06]사염화탄소 [07]아세톤 [08]오르토디클로로벤젠 [09]이소부틸알콜 [10]이황화탄소 [11]콜타르나프타 [12]크실렌 [10]클로로포름 [14]톨루엔 [15]1.1.1-트리클로로에탄 [16]트리클로로에틸렌 [17]피부질환 [99]기타 유기용제
□ 금속 및 중금속 관련 유해인자	[01]연 [02]4알킬연 [03]무기 수은ㆍ금속 수은 [04]알킬수은 [05]베릴륨 [06]카드뮴 [07]크롬 [08]니켈 [09]라듐 [10]망간 [11]비소 [12]피부질환 [99]기타 금속 및 중금속
□ 특정 화학물질 관련 유해인자	[01]벤젠 [02]벤지딘과 그염 [03]불화수소 [04]시안화합물등 [05]아황산가스 [06]암모니아 [07]염소 [08]염화비닐 [09]염화수소 [10]일산화탄소 [11]질산 [12]콜타르 [13]톨루엔 2.4-디이소시아네이트 [14]페놀 [15]포름알데히드 [16]포스겐 [17]황산 [18]황화수소 [19]피부질환 [99]기타 특정 화학물질
□ 기타
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