■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 10. 15.>

진폐건강진단 소견서 ( [  ]정기   [  ]임시   [  ]이직자 )

건강진단기관

건강진단기간

년    월    일  ~    년    월    일

수진자 성명

주민등록번호

-

증상

[  ] 기침     [  ] 가래     [  ] 혈담(객혈)     [  ] 흉통     [  ] 호흡곤란(1, 2, 3, 4, 5)

소견

혈압       ㎜Hg

맥박  회/  분

호흡    회 /  분

기타

흡연력

흡연(하루에    갑/    년),    금연(하루에    갑/    년,     년 전 금연), 비흡연

질병력

과거 병력 :

키(㎝)

체중(㎏)

과거 수술력 :

현재 질병/후유증 :

○ 필수검사

1. 흉부영상검사(촬영일:      .     .     )         -국제노동기구의 진폐 소견 완전분류에 의함(ILO, 2000)

진폐

소음영

모양/크기

/

밀도

/

위치

(우상, 우중, 우하 / 좌상, 좌중, 좌하)

대음영

(A, B, C)

symbols

기타

2. 폐환기능검사 - ATS/ERS (2005) 지침에 의함

검사 중 협조

(매우 협조  /  협조  /  보통  /  비협조  /  매우 비협조)

검사 중 증상/소견

FVC

실측치

㎖

예측치

㎖

%

FEV1/FVC

%

FEV1

실측치

㎖

예측치

㎖

%

3. 심전도검사

○ 추가검사(실시한 경우 기록)

1. 가래

항산균 도말(- / +), 자체/의뢰

항산균 배양 실시여부(자체/의뢰)

PCR (- / +)

세포진검사

기타

2. (고해상)CT

3. 심장초음파

4. 기타(조직검사 등)

○ 종합소견(진폐담당의사가 작성)                          년     월     일

확인

방사선사

(서명)               면허번호(              호)

영상판독의

(서명)             전문의번호(              호)

폐기능검사자

(서명)         면허종별(            )   면허번호(      호)

진폐담당의사

(서명)         전문과목(          과) 전문의번호(      호)

※ 흉부영상, 폐환기능검사 및 각종 추가검사 결과지 첨부

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)