■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.12.27>
건강진단 비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 7일
건강진단 기관	의료기관명	기관코드
대표자	전화번호
소재지
청구 내용	청구금액	건수
입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역
위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
건강진단기관명	(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부.	수수료 없음
처리절차
청구서 작성	□	접수	□	확인검토	□	결재	□	지급통보
청구인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)