[별지 제18호서식] <개정 2010.11.24>
건강진단 실시 명세서
※ 주의사항 ① 법 제11조에 따른 정기건강진단 결과 정상자는 건강진단 명세란의 기재를 생략하고 산출근거만 적으십시오. ② 이직자 건강진단 실시자는 사업주 확인을 생략하고 그 란에 공단의 건강진단 지시번호 또는 건강관리수첩 발급번호를 적으십시오.
① 일련번호	② 건강진단실시일	③ 건강진단의 종류	실시 사업장		건강진단 명세				⑩ 검진료	⑪ 사업주 확인 (지시번호 또는 수첩 발급번호)
			④ 명칭	⑤ 대표자	⑥ 근로자 성명	⑦ 주민등록번호	⑧ 검진항목	⑨ 진폐소견유무
268㎜×190㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]