■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.12.27>
진폐관리구분판정 심사 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간: 30일
청구인		성명				생년월일
		주소 (전화번호: )
근로자 (진폐관리구분 판정을 받은 자)		성명				생년월일
		주소 (전화번호: )
		사업장명
		소재지 (전화번호: )
심사청구 내용		결정일		판정관리구분
		판정통지서를 받은 날		관할 근로복지공단 지역본부(지사)
청구취지 및 이유
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 근로복지공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 진폐관리구분 판정에 대한 심사를 청구합니다.
년 월 일
청구인 (근로자와의 관계: )					(서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장 2. 건강진단 관계 서류						수수료 없음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)

처 리 절 차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청구인				경유기관					처리기관
				근로복지공단 지역본부 또는 지사					근로복지공단
	청구서 작성				▶	접수		(민원실)
						▼
						확인ㆍ검토				▶	접수
												(민원실)
											▼
											확인ㆍ검토
											▼
											진폐심사의사의 자문
											▼
	통지	◀									결정서 작성