■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2017. 8. 1.>
미지급 위로금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 7일
사망한 지급신청권자	성명	주민등록번호	사망일
사망원인
지급신청 유족	성명	주민등록번호
미지급금액	사망자와의 관계
주소 (휴대전화번호: )
입금계좌 은행명: 계좌번호: 예금주:
본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소재지: 보험가입자: (서명 또는 인)	위 기재사실이 틀림없음을 확인하며,「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 휴대전화번호:
근로복지공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	1. 가족관계증명서 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에만 제출합니다) 2. 사실혼 관계에 있는 사람인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 자료 1부 3. 사망진단서 또는 검시조서 1부(주민등록표 등본 또는 다른 제출 서류로 진폐근로자의 사망 사실을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당자 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여 공단 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의"담당자 확인사항"을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
관계기관 자료제공 요청 동의서
본인은 귀 기관이 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조의2제1호부터 제5호까지에 해당하는 자료를 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단, 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단, 고용노동부, 행정안전부, 법원행정처 및 지방자치단체로부터 제공받아 진폐위로금 지급업무에 이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	신청인에게 통지
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)