■ 중소기업 스마트제조혁신 촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
스마트공장 수준 확인 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
기업명					공장 설립일
사업자등록번호(본사)					법인등록번호
사업자등록번호(공장)					산업단지명
대표자					대표자 연락처
					대표자 전자우편
업종코드					업종명
주 생산품		1) 2)			주요 공정
기업 규모		[ ] 소기업 [ ] 중기업
주요 납품처
주소(본사)
주소(공장)
매출액 (최근 3개년도)		(연도) 백만원		(연도) 백만원					(연도) 백만원
부채비율
종업원 수		(연도) 명		(연도) 명					(연도) 명
현장/사무인력		(현장인력) 명				(사무인력) 명
실무책임자		성명			전화
		소속			팩스
		직위			전자우편
스마트공장 구축 이력		지원사업명			기간(시작-종료일)
		구축 내용			사업 규모(금액)		백만원
「중소기업 스마트제조혁신 촉진에 관한 법률」 제11조제1항, 같은 법 시행령 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 스마트공장 수준 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청기업 (서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류	1. 스마트공장 수준 자가진단표 2. 사업자등록증명원 3. 국세ㆍ지방세 납세증명서									수수료 없음
210mm×297mm[백상지 150g/㎡]