■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2011.3.3>
안전인증 면제신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간 전부면제-15일 일부면제-15/30/45/60일 (제품별심사기간)
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
제품현황	안전인증대상 기계ㆍ기구명 (국내품, 수입품)
형식(규격)	용량(등급)
신청부문	면제 항목
면제 사유 (관련 법령 등)	인증(시험) 종류
인증(시험)번호	인증(시험)기관
인증(시험)취득일	인증(시험)유효기간
「산업안전보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제58조의2제3항에 따라 안전인증의 면제를 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
안전인증기관의 장 귀하
첨부서류	1. 제품 및 용도설명서 2. 연구ㆍ개발을 목적으로 사용되는 것임을 증명하는 서류(「산업안전보건법 시행규칙」 제58조의2제1항제1호만 해당합니다) 3. 외국의 안전인증기관의 인증증서 및 시험성적서(「산업안전보건법 시행규칙」 제58조의2제2항제1호만 해당합니다) 4. 다른 법령에 따른 인증 또는 검사를 받았음을 증명하는 서류 및 시험성적서(「산업안전보건법 시행규칙」 제58조의2제1항제2호부터 제8호까지 및 제2항제2호부터 제5호까지만 해당합니다)	수수료 없음
처리절차
		신청서 작성		‣	접 수		‣	서류검토		‣	심 사		‣	결과통지
		신청인			안전인증기관			안전인증기관			안전인증기관			안전인증기관
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]