■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2011.3.3>

안전인증 면제확인서

신청인

사업장명

사업장관리번호

사업자등록번호

대표자 성명

소재지

면제 확인번호

인증번호

안전인증대상 기계ㆍ기구명

형식(규격)

용량(등급)

면제내용

면제 항목

면제 사유 (관련 법령 등)

안전인증면제 유효기간

「산업안전보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제58조의2제4항에 따라 안전인증 면제확인서를 발급합니다.

년          월          일장

안전인증기관의 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]