■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제10호의5서식] <개정 2011.3.3>

심사결과 통지서

신청인

사업장명

사업장관리번호

사업자등록번호

대표자 성명

소재지

안전인증대상 기계ㆍ기구명

형식(규격)

용량(등급)

「산업안전보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제58조의4제4항에 따라 실시한

[ ]예비심사

[ ]서면심사

[ ]기술능력 및 생산체계 심사

결과가

[ ] 적 합

[ ] 부적합

함을 통지합니다.

[ ]개별 제품심사

[ ]형식별 제품심사

년          월          일장

인증심사원

(서명 또는 인)

안전인증기관의 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]