■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2011.3.3>
자율안전확인 신고서
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
자율안전확인대상 기계ㆍ기구명 (국내품, 수입품)
형식(규격)	용량(등급)
제조자 ㆍ 소재지
「산업안전보건법」 제35조제1항 및 같은 법 시행규칙 제61조제1항에 따라 자율안전기준에 적합한 제품임을 신고합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
자율안전확인기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 제품의 설명서 2. 자율안전확인대상 기계ㆍ기구등의 자율안전기준을 충족함을 증명하는 서류	수수료 없음
담당 직원 확인사항	1. 법인: 법인등기사항증명서 2. 개인: 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]