■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2011.3.3>

자율안전확인 신고증명서

신청인

사업장명

사업장관리번호

사업자등록번호

대표자 성명

소재지

자율안전인증대상 기계ㆍ기구명

형식(규격)

용량(등급)

자율안전확인번호

제조자 ㆍ 소재지

「산업안전보건법」 제35조제1항 및 같은 법 시행규칙 제61조제3항에 따라 자율안전확인 신고증명서를 발급합니다.

년         월         일

자율안전확인기관의 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]