■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2011.3.3>

안전검사 불합격 통지서

신청인

사업장명

사업장관리번호

사업자등록번호

대표자 성명

전화번호

소재지

유해ㆍ위험기계명

형식(규격)

검사 불합격 내용(별지 사용 가능)

검사 항목

검사 결과

판정/조치사항

근거 조항

검사원

(서명 또는 인)

「산업안전보건법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제3항에 따라 안전검사 결과를 알려 드리오니 기준치에 미치지 못하는 부분을 보완한 후 다시 검사를 받으시기 바랍니다.

년         월         일

안전검사기관의 장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]