■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <개정 2014.3.12>
[ ]안전인증 대상 기계·기구등 제조업체 [ ]자율안전확인신고 대상 기계·기구등 제조업체 [ ]산업재해다발 기계·기구 및 설비등 제조업체 [ ]국소배기장치 및 전체환기장치 시설업체 [ ]소음·진동 방지장치 시설업체	[ ]등록 [ ]변경	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	사업장명(상호)
대표자 성명
전화번호	사무실 면적(㎡)
소재지
등록 또는 변경 내용
「산업안전보건법 시행규칙」 제77조의2제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 [ ]등록 [ ]변경하고자 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
등록지원기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 「산업안전보건법 시행규칙」 별표 10의2에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증(국가기술자격증은 제외합니다), 졸업증명서, 경력증명서 및 재직증명서 등의 서류 2. 건물임대차계약서 사본이나 그 밖의 사무실의 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설·장비명세서 각 1부 3. 제조 인력, 주요 부품 및 완제품 조립·생산용 시설 및 자체 품질관리시스템 운영에 관한 서류(방호장치 및 보호구 제조자만 해당합니다)	수수료
없음
담당공무원 확인사항	1. 법인: 법인등기사항증명서 2. 개인: 사업자등록증 및 국가기술자격증(신청인이 국가기술자격증 확인에 동의한 경우에만 해당합니다.)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))