■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2011.3.3>
제조금지물질 [ ]제조 [ ]수입 [ ]사용 승인신청서
※ 공지사항과 작성방법을 확인하고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	20일
신청인	성명
주소
제조금지 물질	물질의 명칭
사용목적
제조ㆍ사용기간 또는 수입일	제조기간 년 월 ~ 년 월
사용기간 년 월 ~ 년 월
수입일 년 월
사용물질의 양
제조 또는 사용 개요
종사 근로자 수	제조(명)	사용(명)
제조설비등	건물 개요	바닥면적
구조(바닥 포함)
제조설비개요
사용설비개요
보관	대상 물질을 넣는 용기
대상 물질 보관 장소
보호구	불침투성 보호앞치마	종류	재질	개수
불침투성 보호장갑	종류	재질	개수
그 밖의 보호구	종류	재질	개수
시험연구 기관	명칭	대표자 성명
주소
참고사항
「산업안전보건법 시행규칙」 제78조제1항에 따라 [ ]제조 [ ]수입 [ ]사용 승인을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 시험ㆍ연구계획서(제조ㆍ수입ㆍ사용의 목적ㆍ양 등에 관한 사항을 포함해야 합니다)

2. 산업보건 관련 조치를 위한 시설ㆍ장비의 명칭ㆍ구조ㆍ성능 등에 관한 서류

3. 해당 시험ㆍ연구실(작업장)의 전체 작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류ㆍ취급량 및 공정별 종사 근로자 수에 관한 서류

수수료

없음

작성방법

1. 서식 제목 중 제조ㆍ사용ㆍ수입의 해당란에 [√] 표시를 합니다.

2. 건물 개요란에는 제조금지물질을 제조ㆍ사용하는 작업장을 적습니다.

3. 구조(바닥 포함)란에는 철근콘크리트조, 목조 등의 구분과 바닥의 재질을 적습니다.

4. 제조설비 개요란에는 주요 제조설비를 적고, 주요 제조설비 등의 밀폐 상태 및 배관의 접속부를 나타내는 도면 또는 드래프트 체임버의 구조를 나타내는 도면을 첨부합니다.

5. 제조 등 금지물질을 넣는 용기란에는 용기의 재질과 용량을 적습니다.

6. 불침투성 보호앞치마란과 불침투성 보호장갑란에는 해당 보호구의 재질과 개수를 적습니다.

7. 그 밖의 보호구란에는 방진마스크, 방독마스크 등의 종류와 개수를 적습니다.

8. 참고사항란에는 정기건강진단의 실시 여부와 실시기관명을 적되, 제조금지 물질을 수입하는 경우에는 수입 사무를 대행하는 기관명과 주소를 적습니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

승인신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	승인서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서