■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2011.3.3>

[ ]제조 [ ]사용 허가신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일

신청인

성명

대표자 성명

사업장 명칭

주소

물질의 명칭

제조 및 시설

시설종류

공정명

사용물질

사용량

비고

「산업안전보건법 시행규칙」 제79조제1항에 따라 [  ]제조 [  ]사용 허가를 신청합니다.

년          월          일장

(서명 또는 인)

지방고용노동청(지청)장 귀하

수입인지 첨부란

첨부서류

1. 사업계획서(제조, 수입, 사용의 목적, 양 등에 관한 사항을 포함해야 합니다)

2. 산업ㆍ보건 관련 조치를 위한 시설ㆍ장치의 명칭, 구조, 성능 등에 관한 서류

3. 해당 사업장의 전체 작업공정도, 각 공정별로 취급하는 물질의 종류, 취급량 및 공정별 종사 근로자 수에 관한 서류

수수료

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

허가신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	허가증 발급

신청인

기획총괄과 민원실

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))