■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2011.3.3>

제      호

제조 등의 허가물질 [ ]제조 [ ]사용 허가증

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

신청인

성명

대표자 성명

사업장 명칭

주소

물질의 명칭

제조 및 사용 시설

시설종류

공정명

사용물질

사용량

비고

「산업안전보건법」 제38조에 따라 신청된 상기 물질의 [  ]제조 [  ]사용(허가된 공정에서의 [  ]제조 [  ]사용에 해당한다)를(을) 허가합니다.

년         월         일

지방고용노동청(지청)장	직인

210mm×297mm(일반용지 120g/㎡)