■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의3서식] <개정 2015.1.16.>
석면조사의 생략 등 확인신청서 [ ] 석면이 함유되어 있지 않음 [ ] 석면이 1퍼센트 초과하여 함유되어 있음 [ ] 「석면안전관리법」에 따라 석면조사를 함
※ 뒤쪽의 작성방법과 공지사항을 확인하고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일		처리기간	20일
소유자	성명	전화번호
주소
대상 건축물 또는 설비 개요	건물명(설비명)	건축(설치)연도
위치(소재지)
용도
구조	연면적
건축물 수	세대 수
해체ㆍ제거 대상 [ ]건축물 [ ]설비 (작성방법 뒤쪽 참조)	위 치 (설비의 경우는 설비명 포함)	종 류	재 질(또는 자재명)	면적(m2) 또는 부피(㎥) 또는 길이(m)
	분무재
내화피복재
천장재
지붕재
벽재 (벽체의 마감재)
바닥재
파이프 보온재
단열재
개스킷
기 타 (칸이 부족할 경우 별첨)
「산업안전보건법」 제38조의2제2항 및 제3항, 같은 법 시행령 제30조의3제2항, 같은 법 시행규칙 제80조의2에 따라 석면조사의 생략 등을 확인 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제1항의 경우(석면이 함유되어 있지 않은 경우)>: 설계도서(석면 함유 여부를 알 수 있는 경우), 건축자재 목록, 건축물 안팎 및 자재 사진, 자재 성분 분석표(생산회사 발급) 등 증명서류

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제1항의 경우(석면이 1퍼센트 초과하여 함유되어 있는 경우)>: 공사계약서(자체공사인 경우에는 공사계획서)

<「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의2제2항의 경우(「석면안전관리법」에 따라 석면조사를 실시한 경우)>: 석면조사 결과서

수수료

없음

작성방법

“해체ㆍ제거 대상”란 중

가. 건축물, 설비는 구분하여 해당란에 [√] 표시를 합니다.

나. “위치”란에는 건축물의 경우 건물의 호수(실)나 층수를 적되, 동을 달리하는 경우에는 각 위치별(동ㆍ층수ㆍ호수별)로 구분하여 작성하고, 설비의 경우에도 설비의 위치 및 설비별로 구분하여 작성한 후 별지로 첨부해야 합니다.

※ 위치(설비)별로 종류 및 재질이 같은 경우에는 함께 작성 가능

다. “종류”란에는 해체ㆍ제거를 하는 건축물이나 설비의 각 구조부분을 빠짐없이 적어야 합니다.

라. “재질”란에는 해당 재질의 이름이나 상품명 등을 적습니다.

※ 예시) 시멘트, 목재, 석고보드, 슬레이트, ○○텍스 등

마. 각 란에 해당 사항이 없으면 “없음”으로 적습니다.

공지사항

1.「석면안전관리법 시행규칙」 제26조에 따라 건축물석면조사 결과를 지방자치단체 등 관계 행정기관의 장에게 제출한 경우에는 이 신청서(석면조사의 생략 등 확인신청서)를 제출하지 않아도 됩니다.

2. 이 신청의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	통보 (문서 발송)

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))