■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의6서식] <개정 2017. 10. 17.>
석면해체ㆍ제거작업 신고서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며 [ ]에는 √ 표시를 합니다.	(앞 쪽)
신고번호		(지방고용노동관서명)	- 호		처리기간	7 일
[ ]건축물 [ ]설비	위치(소재지)	건축물등록번호
용도	건물명(설비명)
건축물수	구조
세대수	연면적
소유자	성명	전화번호
주소
석면해체ㆍ제거업자	업자명(상호)	대표자 성명
고용노동부 등록번호
전화번호	휴대전화번호
작업장	공사현장명(공사명ㆍ작업명)	전화번호
해체 사유	해체사유
해체기간	년 월 일부터 년 월 일까지
석면함유 자재(물질)의 종류 및 면적	종 류	면적(㎡)ㆍ부피(㎥)ㆍ길이(m)
분무재(뿜칠재)
내화피복재
천장재
지붕재
벽재(벽체의 마감재)
바닥재
파이프보온재
단열재
개스킷
기타 (칸이 부족할 경우 별첨)
현장책임자	성명	전화번호
작업근로자 인적사항 (칸이 부족할 경우 별첨)	성명	생년월일	주소	전화번호
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의8제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 공사계약서 사본 1부

2. 석면 해체ㆍ제거 작업계획서(비산방지 및 폐기물 처리방법 포함) 1부

3. 석면조사결과서 1부

수수료

없음

유의사항

1. 현장책임자는 ｢산업안전보건법 시행규칙｣ 제80조의6에 따라 석면해체ㆍ제거업자가 등록한 인력 중 실제로 석면해체ㆍ제거작업 현장을 총괄ㆍ관리하는 사람으로 적습니다.

2. 해체기간, 석면함유자재(물질)의 종류 및 면적, 현장책임자, 작업근로자가 변경된 경우에는 별지 제17호의7서식의 석면해체ㆍ제거작업 변경 신고서를 제출해야 합니다.

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	시행		‣	증명서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

지방고용노동청(지청)장

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))