■산업안전보건법 시행규칙【별지 제19호서식】 <개정 2014.3.12>
신규물질의 유해성ㆍ위험성 조사 제외 확인 신청서
※ 아래의 작성방법 및 첨부서류 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며 [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	20일
사업장명(상호)	성명(대표자)
업종	전화번호
근로자 수 총 명(남: , 녀: )	신규화학물질 취급 근로자 수 총 명(남: , 녀: )
주소
신규화학물질 명칭
신규화학물질의 구조식 또는 시성식
신규화학물질의 물리적 ㆍ화학적 성질과 상태	외 관	분자량	녹는점	끓는점	그 밖의 사항
제외확인을 받으려는 기간(제89조에 해당) ~
신규화학물질의 제조량 또는 수입량
신규화학물질의 용도
신규화학물질 제조지역 주소(수입 시 수입국명)
참고사항
「산업안전보건법 시행규칙」 [ ]제88조 [ ]제89조 [ ]제89조의2에 따라 신규화학물질의 유해성ㆍ위험성의 조사 제외 확인을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대표자)		(서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류	1. 「산업안전보건법 시행규칙」 제88조 및 제89조의2에 따른 확인신청의 경우: 같은 조 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실을 증명하는 서류 2. 「산업안전보건법 시행규칙」 제89조에 따른 확인신청의 경우: 연간 수입량을 증명하는 서류	수수료 없음
작성방법
1. “업종”란에는 노동통계 작성 시의 한국표준산업분류에 따른 사업의 종류를 적습니다. 2. “주소”란에는 제조의 경우에는 제조시설의 소재지를 적고, 수입의 경우에는 수입되어 사용되는 시설의 소재지를 적습니다. 3. “신규화학물질 명칭”란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명을 적고, 괄호 안에 CAS(Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of Toxic Effects of Chemical Substances)번호와 관용명 또는 상품명 등을 적어 병기합니다. 4. “신규화학물질의 구조식 또는 시성식”란에는 분자 내 각 원자의 결합 상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다. 5. “신규화학물질의 물리ㆍ화학적 성질 및 상태”란 중 “그 밖의 사항”란에는 신규화학물질의 인화점ㆍ승화성ㆍ조해성ㆍ휘발성 등 특징적인 성질 및 상태가 있는 경우 그 내용을 적습니다. 6. “제외 확인을 받으려는 기간(「산업안전보건법 시행규칙」 제89조 해당)”란에서 연간 수입량이 100킬로그램 미만인 경우에 대한 제외 확인을 받으려는 경우에는 그 확인 기간이 1년 단위로 유효하므로 신청기간을 1년으로 합니다. 7. “신규화학물질의 용도”란에는 그 용도를 자세히 적고 또한 신규화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종 제품의 명칭 및 용도를 적습니다. 8. “신규화학물질 제조지역 주소(수입 시 수입국명)”란에는 해당 화학물질이 선적되는 나라명을 적습니다. 다만, 제조국과 수입국이 다른 경우에는 제조국과 수입국을 구분하여 모두 적습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))