■  산업안전보건법 시행규칙 [별지 제21호 서식] <개정 2011.3.3>

작업환경측정 결과표(      연도 [ ]상 [ ]하반기)

(표 지)

1. 사업장 개요

사업장명

대표자

소재지(우편번호)

전화번호

팩스번호

근로자 수

업종

주요 생산품

2. 작업환경측정 일시

가. 측정기간:      년     월    일 ~     년     월    일 (    일간)

나. 측정시간:           :         ~           :           (    시간)

3. 작업환경측정자(분석자 포함)

성명

자격 종목 및 등급

자격 등록번호

비고

4. 지정 한계 및 측정 실적

지정측정 기관명

지정 한계

측정 실시 사업장 일련번호(반기 기준)

(총누적/5명 이상 누적)

(                /                )

5. 작업환경측정 결과 및 종합의견: 붙임

「산업안전보건법」제42조제1항에 따라 작업환경을 측정하고 그 결과를 통지합니다.

년          월          일장

측정자(측정기관의 장)	직인

사업주ㆍ지방고용노동청(지청)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(제1쪽)
					작업환경측정 결과 및 종합의견
1. 예비조사 결과 가. 작업공정별 유해요인 분포 실태
작성 방법: 원재료 투입과정부터 최종 제품 생산공정까지의 주요 공정을 도식하고, 해당 공정별 작업내용을 기술함 나. 작업환경 측정대상 공정별 및 유해인자별 측정계획 ○ 작업환경측정에 걸리는 기간:
	측정대상 공정	측정대상 유해인자		유해인자 발생주기			근로자 수		작업시간 (폭로시간)	측정방법 (개인/지역)			예상 시료 채취건수 또는 측정건수
다. 공정별 화학물질 사용 상태
	부서 또는 공정명		화학물질명 (상품명)			제조 또는 사용 여부		사용 용도			월 취급량 (㎥ㆍ톤)		비고
※ 회사에 비치된 물질안전보건자료(MSDS)를 이용하여 자세히 적습니다.

(제2쪽)
	2. 작업환경측정 개요 가. 단위작업 장소별 유해인자의 측정 위치도(측정 장소)
	※ 측정대상 부서의 평면도와 단위작업 장소별 측정 위치를 표시

(제3쪽)
	나-1. 단위작업 장소별 작업환경측정 결과(소음 제외)
	○ 작업장 기온:						○ 작업장 습도:						○ 전회 측정일:
	부서또는공정	단위작업장소	유해인자	근로자수	근로 형태 및 실제 근로시간	유해 인자 발생 시간 (주기)		측정위치 (근로 자 명)	측정시간 (시작 ~ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)				노출기준	측정농도평가결과	측정방법	비고
												전회		금회
작성방법
1. 유해인자란에는 분진, 유기용제, 특정화학물질 등으로 막연하게 표기하지 말고 석탄 분진, 톨루엔, 암모니아 등 인자의 명칭을 구체적으로 적습니다. 2. 근로자 수란에는 근로자 수를 단위 작업 장소별로 적습니다. 3. 근로 형태 및 실제 근로시간란에는 ○교대, ○시간으로 적습니다. 4. 유해인자 발생시간(주기)란에는 1일 작업시간 동안 유해인자의 실제 발생시간을 적습니다. 5. 측정 위치(근로자명)란에는 개인시료 채취의 경우에는 시료채취기를 부착한 근로자명을 적고, 지역시료 채취의 경우에는 측정지점의 위치를 문자 또는 기호로 표시합니다. 6. 측정시간(시작~종료)란에는 측정위치에서 최초 측정을 시작한 시간과 종료한 시간을 적습니다. 7. 측정치란에는 각 측정 횟수별 측정치를 적습니다. 8. 시간가중평균치(TWA)란에는 측정시간 동안의 유해인자농도의 가중평균치를 8시간 작업 시의 농도로 환산한 수치를 적습니다. 이 경우 전회 측정위치(근로자)와 금회 측정 위치(근로자)가 일치하지 않는 경우에는 가장 유사한 측정 위치(근로자)와 상호 대비시켜 적습니다. 9. 측정농도 평가 결과란에는 8시간 작업 시의 환산치를 고용노동부장관이 정하는 측정농도 평가방법에 따라 평가하여 노출기준 초과 여부를 적습니다. 10. 측정방법란에는 측정기기 및 분석기기를 적습니다. 11. 측정대상 공정이나 횟수 조정 등으로 인하여 측정을 하지 않은 공정은 부서 또는 공정란 또는 유해인자란을 적고, 비고란에 횟수 조정 등 미실시 사유를 적습니다.

(제4쪽)
	나-2. 단위작업 장소별 작업환경측정 결과(소음)
	단위: dB(A)
	부서또는공정	단위작업장소 (주요 발생 원인)	근로자수	작업내용	근로형태 및 실제 근로시간	발생 형태 및 발생 시간 (주기)	측정위치 (근로 자 명)	측정시간 (시작 ~ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)		노출 기준	노출 기준 초과 여부	측정 방법
											전회	금회
	작성 방법
	1. 단위작업 장소(주요 발생원인)란에는 그라인딩, 500톤 프레스 등 구체적으로 적습니다. 2. 발생 형태 및 발생시간(주기)란의 발생 형태는 연속음, 단속음, 불규칙 소음 등 발생시간은 소음의 실제 발생시간을 구체적으로 적습니다. 3. 측정치란에는 실제 측정시간 동안의 측정치를 적습니다. 4. 시간가중평균치(TWA)란에는 고용노동부장관이 정하는 소음 수준의 평가방법에 따라 평가한 수치를 적습니다.

(제5쪽)
	3. 측정 결과에 따른 종합의견
	작성 방법
	※ 측정농도의 평가 결과 노출기준을 초과한 유해인자를 중심으로 다음과 같이 작성합니다. 1) 측정 결과의 평가: 고용노동부장관이 정하는 측정농도의 평가방법으로 평가하여 노출기준 초과 여부를 상세히 적습니다. 2) 작업환경설비 실태 및 문제점 3) 대책: 공학적ㆍ관리적ㆍ개인위생적 측면으로 제시하되, 필요 시 별지에 작성합니다.