■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제22호(1)서식] <개정 2017. 10. 17.>
일반건강진단 결과표
(제1쪽)
총 근로자 수	계
	실시 기간	제1차	-		사업장관리번호
남
사업장등록번호
제2차	-
여
업종코드번호
사업장명:	주요 생산품:
소 재 지: (전화번호: )
건강진단 현황
구 분	대상 근로자	건강진단을 받은 근로자	질병 건수	질병 유소견자	요관찰자	제2차건강진단 미 수 검 자
계	일반병	직업병
계	남	여	계	남	여	계	남	여	계	남	여	남	여	남	여	계	남	여	계	남	여
계
사무직
기타
질병 유소견자 현황(다른 면 기재 가능)	구분 질병코드	계	직업경력별	나이별
1년 미만	1-4년	5-9년	10년 이상	30세 미만	30-39세	40-49세	50세 이상
계	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
합 계
사후 관리 현황	구분 질병별	계	근로 금지 및 제한	작업 전환	근로시간 단축	근무 중 치료	추적 검사	보호구 착용	그 밖의 사항	작성일자: 년 월 일 검진기관명: 사업주: (서명 또는 인)
질병유소견자	계	계
남
여
일반 질병	계
남
여
직업병	계
남
여
요관찰자	계
남
여
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(제2쪽)
근로자 건강진단 사후관리 소견서1)
사업장명:								실시기간:
공정(부서)	성명		성별		나이	근속 연수			건강 구분	검진 소견2)		사후관리 소견2)		업무수행 적합 여부2)
년 월 일장
건강진단 기관명:								건강진단 의사명: (서명 또는 인)
작성방법
1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무를 수행하는 데 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 기재

(제3쪽)
질 병 소 견 코 드 표
일반 질병 소견		질병 코드	질 병 소 견	직업성 질병 소견	유기 화합 물에 의한 중독	질병 코드	질 병 소 견
		A	특정 감염성 질환			207	사염화탄소
						208	아세톤
		B	바이러스성 및 기생충성 질환
						209	오르토디클로로벤젠
		C	악성신생물
						210	이소부틸알코올
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해
						211	이소프로필알코올
		E	내분비, 영양 및 대사질환
						212	이황화탄소
		F	정신 및 행동장해
						213	크실렌
		G	신경계의 질환
						214	클로로포름
		H	눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환
						215	톨루엔
		I	순환기계의 질환
						216	1,1,1-트리클로로에탄
		J	호흡기계의 질환
						217	1,1,2,2-테트라클로로에탄
		K	소화기계의 질환
					금속 류에 의한 중독	218	트리클로로에틸렌
		L	피부 및 피하조직의 질환
						299	그 밖의 유기화합물에 의한 장해
		M	근골격계 및 결합조직의 질환
						301	니켈(니켈카르보닐 포함)
		N	비뇨생식기계의 질환
						302	망간
		O	임신, 출산 및 산욕
						303	베릴륨
		P	주산기에 기원한 특정 병태
						304	삼산비소
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상
						305	수은
		R	그 밖에 증상·징후와 임상검사의 이상소견
						306	연(4알킬연 포함)
		S	손상
		T	다발성 및 그 밖의 손상, 중독 및 그 결과
						307	오산화바나듐
		V	운수사고
						308	카드뮴
		W	불의의 손상에 대한 그 밖의 요인
						309	크롬
		×	고온장해 및 자해
						399	그 밖의 금속에 의한 장해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증
					산·알 카리· 가스 상태 물질 류에 의한 장해	401	벤지딘(염산염 포함)
		Z	건강 상태에 영향을 주는 원인
						402	불화수소
직업성 질병소견	물리 적인 자에 의한 장해	110	소음성난청
						403	시안화물
		121	광물성 분진
						404	아황산가스
		122	면 분진
						405	암모니아
		123	석면 분진
						406	염소화비페닐
		124	용접 분진
						407	염소
		129	그 밖의 분진
						408	염화비닐
		130	진동장해
						409	염화수소
						410	일산화탄소
		141	고기압
						411	질산
		142	저기압
						412	콜타르
		151	전리방사선
						413	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		152	자외선
						414	페놀
		153	적외선
						415	포름알데히드
		154	마이크로파 또는 라디오파
						416	포스겐
		190	그 밖의 물리적 인자에 의한 장해
						417	황산
	유기 화합 물에 의한 중독	201	노말헥산
						418	황화수소
		202	N,N-디메틸포름아미드
						499	그 밖의 산·알카리·가스상태류에 의한 장해
		203	메틸부틸케톤
					코크스	500	휘발성 콜타르 피치 (코크스 제조·취급에 의한 장애)
		204	메틸에틸케톤
		205	메틸이소부틸케톤
					그 밖의 사항	600	그 밖의 유해인자에 의한 장해
		206	벤젠

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제22호(2)서식] <개정 2017. 10. 17.>
[ ]특수 [ ] 배치전 [ ]수시 [ ]임시 건강진단 결과표
(제1쪽)
															사업장관리번호
총근로자수	계
남					실시기간	-		사업자등록번호
여					-		업종코드번호
	주요생산품:
건강 진단 현황	구 분	대상 근로자	건강진단을 받은 근로자	질병 유소견자	직업성 요관찰자
계	직업병	작업 관련 질병(야간작업)	일반질병
계	남	여	계	남	여	계	남	여	남	여	남	여	남	여	계	남	여
계	건 수
실인원
야간작업
소 음
이상기압
분진	광물성
석 면
그 밖의 분진
유기화합물
금속	연
수 은
크 롬
카드뮴
그 밖의 금속
산·알카리·가스
진 동
유해광선
기 타
질병 유소 견자 현황	질 병 코 드	계	남	여	질병 코드	계	남	여	질병 코드	계	남	여	질병 코드	계	남	여
조치 현황	구분 질병별	계	근로 금지및 제한	작업 전환	근로 시간 단축	근무중 치료	추적 검사	보호구 착용	그 밖의 사항	작성일: 년 월 일 검진기관명: 사 업 주: (서명 또는 인) 고용노동부 지방고용노동청(지청)장 귀하
질병유소견자	계
남
여
	직 업 병	남
여
작업 관련 질병(야간작업)	남
여
일반질병	남
여
요관찰자	계
남
여
	직 업 병	남
여
작업 관련 질병(야간작업)	남
여
일반질병	남
여
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(제2쪽)
질병 유소견자 현황
구분		질병 코드	질병 유소견자	계	남	여	직 력 별								연 령 별
							1년미만		1~4년		5~9년		10년이상		30세미만		30~39		40~49		50세이상
							남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
총계
일반질병유소견자		소계
		A	특정 감염성 질환
		B	바이러스성 및 기생충성 질환
		C	악성신생물
		D	양성신생물 및 혈액질환과 면역장해
		E	내분비, 영양 및 대사질환
		F	정신 및 행동장해
		G	신경계의 질환
		H	눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환
		I	순환기계의 질환
		J	호흡기계의 질환
		K	소화기계의 질환
		L	피부 및 피하조직의 질환
		M	근골격계 및 결합조직의 질환
		N	비뇨생식기계의 질환
		O	임신, 출산 및 산욕
		P	주산기에 기원한 특정 병태
		Q	선천성기형, 변형 및 염색체 이상
		R	그 밖에 증상·징후와 임상검사의 이상 소견
		S	손 상
		T	다발성 및 그 밖의 손상 중독 및 그 결과
		V	운수사고
		W	불의의 손상에 대한 그 밖의 요인
		×	고온장해 및 자해
		Y	가해, 치료의 합병증 및 후유증
		Z	건강상태에 영향을 주는 원인
직업성질병유소견자	소계
	물리적인자에의한장애	110	소음성난청
		121	광물성 분진
		122	면 분진
		123	석면 분진
		124	용접 분진
		129	그 밖의 분진
		130	진동장해
		141	고기압
		142	저기압
		151	전리방사선
		152	자외선
		153	적외선
		154	마이크로파 또는 라디오파
		190	그 밖의 물리적 인자에 의한 장해
	유기화합물에의한중독	201	노말헥산
		202	N,N-디메틸포름아미드
		203	메틸부틸케톤
		204	메틸에틸케톤
		205	메틸이소부틸케톤
		206	벤 젠
		207	사염화탄소
		208	아세톤
		209	오르토디클로로벤젠
		210	이소부틸알코올
		211	이소프로필알코올
		212	이황화탄소
		213	크실렌
		214	클로로포름
		215	톨루엔
		216	1.1.1-트리클로로에탄
		217	1.1.2.2-테트라클로로에탄
		218	트리클로로에틸렌
		219	벤지딘과 그 염
		220	염소화비페닐
		221	콜타르
		222	톨루엔2,4-디이소시아네이트
		223	페놀
		224	포름알데히드
		299	그 밖의 유기화합물에 의한 장해
	금속류	301	니켈
		302	망간
		305	수은
		306	납
		307	오산화바나듐
		308	카드뮴
		309	크롬
		399	그 밖의 금속에 의한 장해
	산·알카 리· 가스 상물 질류	402	불화수소
		403	시안화물
		404	아황산가스
		407	염소
		409	염화수소
		410	일산화탄소
		411	질산
		416	포스겐
		417	황산
		418	황화수소
		419	삼산화비소
		499	그 밖의 산·알칼리·가스상태류에 의한 장해
	허가 대상 물질	500	휘발성 콜타르피치(코크스 제조·취급에 의한 장해)
		501	베릴륨
		502	염화비닐
		599	그 밖의 허가대상 물질에 의한 장해
	그 밖의	600	그 밖의 유해인자에 의한 장해

(제3쪽)
근로자 건강진단 사후관리 소견서1)
사업장명:												실시기간:
공정	성명		성별	나이		근속연수	유해 인자		생물학적 노출지표 (참고치)2)				건강 구분		검진 소견3)		사후관리 소견3)	업무수행 적합 여부3)
년 월 일장
건강진단 기관명:											건강진단 의사명: (서명 또는 인)
작성방법
1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 생물학적 노출지표(BEI) 검사 결과는 해당 근로자만 기재 3) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무수행 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 적음