■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2013.8.6>

건강관리수첩 [ ]발급[ ]재발급[ ]기재내용 변경 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명

생년월일

주소

전화번호

재발급 또는 기재내용 변경사유

대상 물질

작업 경력(건강관리수첩 발급 대상 업무만 기재)

근무기간

사업장명

사업장 소재지

종사 업무내용

~           (      개월)

~           (      개월)

~           (      개월)

~           (      개월)

~           (      개월)

~           (      개월)

~           (      개월)

「산업안전보건법 시행규칙」[  ]제109조 [  ]제114조에 따라 건강관리수첩의 [  ]발급 [  ]재발급 [  ]기재내용 변경을 신청합니다.

년          월          일

신청인(사업주 또는 본인)

(서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 이사장  귀하

첨부서류

1. 건강관리수첩 발급대상 업무 종사 경력을 증명할 수 있는 서류

2. 사진(2.5㎝×3㎝) 1장

수수료

없음

처리절차 [한국산업안전보건공단(지역본부, 지도원)]

신 청		‣	접 수		‣	확인 ㆍ 검토		‣	결 재		‣	시 행		‣	발급

신청인

문서접수

담당부서

건강관리수첩

업무 담당부서

지역본부장

지도원장

문서발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)