■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제26호의9서식] <신설 2011.3.3>
유해ㆍ위험방지계획서 자체확인 결과서
									(앞 쪽)
회사명
현장명					전화번호
대상공사
공사기간	. . . ~ . . .				공사금액	원
소재지					확인일자
확인자	소속(공단)			직위			성명
입회자	소속(사업장)			직위			성명
확인결과 요약
「산업안전보건법」 제48조제5항 및 같은 법 시행규칙 제124조제2항에 따른 자체확인 결과서임.
년 월 일장
					확 인 자			(서명 또는 인)
					현장소장			(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
확인결과 지적사항 및 개선사항 기재서
세부작업	지적사항	개선결과
○ 완료사항: ○ 향후조치사항: ○ 미조치사항: