■산업안전보건법 시행규칙[별지 제31호서식] <개정 2014.3.12>

제   회  산업안전지도사ㆍ산업보건지도사 시험 응시원서

(앞쪽)

응시지역

응시번호

응시자

성명

한자

사  진

3cm× 4cm

생년월일

주소

전화번호

응시 업무영역

[  ]기계안전 [  ]전기안전 [  ]화공안전 [  ]건설안전  [  ]직업환경의학 [  ]산업위생

시험의 일부 면제

(해당자만 표시)

「산업안전보건법 시행령」 제33조의15제1항(  )호에 해당

* 확인

「산업안전보건법 시행규칙」 제136조의5제1항에 따라 산업안전지도사ㆍ산업보건지도사 시험에 위와 같이 응시합니다.

년          월          일

응시자

(서명 또는 인)

한국산업인력공단 이사장 귀하

자르는 선

제   회 산업안전지도사ㆍ산업보건지도사 시험 응시표

응시자격

성    명

(한자                     )

응시번호

생년월일

응시업무영역

[  ]기계안전 [  ]전기안전 [  ]화공안전 [  ]건설안전  [  ]직업환경의학 [  ]산업위생

년          월          일

한국산업인력공단 이사장	직인

210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
시험 일부 면제자 첨부서류	1. 해당 자격증 또는 박사학위증의 발급기관이 발급한 증명서(박사학위증의 경우에는 응시분야에 해당하는 박사학위 소지를 확인할 수 있는 증명서) 1부 2. 경력증명서(영 제33조의15제1항제5호에 해당하는 사람만 첨부하며, 박사학위 또는 자격증 취득일 이후 산업안전ㆍ산업보건 업무에 3년 이상 종사한 경력이 분명히 적힌 것이어야 합니다) 1부								수수료 고용노동부 장관이 정하는 바에 따름
작성시 유의사항
1. ※표란은 응시자가 적지 않습니다. 2. 응시자는 응시업무영역 란에 「산업안전보건법 시행령」 제33조의12의 업무영역별 종류 중 하나를 선정하여 ○표시하십시오. 3. 시험일부 면제 란은 면제사유를 가진 사람만 해당하며 「산업안전보건법 시행령」 제33조의15제1항 각 호 중 해당 호를 적으십시오. 4. 첨부서류란 제1호의 발급기관의 증명서에는 박사학위가 기계ㆍ전기ㆍ화공ㆍ건설ㆍ위생 분야 중 어느 분야인지 분명히 적혀 있어야 합니다. 5. 첨부서류란 제2호 경력증명서에는 박사학위 취득일 이후 산업안전 분야에 3년 이상 종사한 경력이나 산업보건 분야에 3년 이상 종사한 경력이 분명히 적혀 있어야 합니다. 6. 사진은 응시일부터 6개월 이내에 찍은 탈모 상반신의 증명사진(가로 3cm× 세로 4cm)입니다.
				자르는 선
응시자 주의사항
1. 응시표를 받는 즉시 응시번호(부호 및 번호)를 확인해야 합니다. 2. 응시표가 없는 사람은 응시할 수 없으며, 분실하였을 경우에는 재발급 받아야 합니다. 3. 시험 당일은 매 시험 시작 40분 전까지 지정된 좌석에 앉고 책상 위 오른쪽에 응시표 및 주민등록증을 놓아 감독관의 확인을 받아야 하며, 검은색 또는 파란색 필기구를 사용해야 합니다.