■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2011.3.3>
보증보험가입 신고서
신고인	성명					지도사 등록번호
	주소
사무소	명칭					법인명
	전화번호
	소재지
보험 관계 사항	보험회사명					가입 연월일
	가입금액					보증기간
「산업안전보건법」 제52조의7제2항 및 같은 법 시행규칙 제136조의9제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
		신고인					(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	보증보험에 가입한 것을 증명할 수 있는 서류 사본 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))