■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2011.3.3>

보증보험금 지급사유 발생확인신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

5일

지급

신청인

성명

주소

개업

지도사

성명(대표자)

주소

사무소 명칭

등록번호

사무소 소재지

보험금

지급 내용

보험회사명

손해배상금액

원

지급사유

「산업안전보건법」 제52조의7제2항 및 같은 법 시행규칙 제136조의9제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

지방고용노동청(지청)장  귀하

첨부서류

손해배상합의서, 화해조서, 법원의 확정판결문 사본,

그 밖에 이에 준하는 효력이 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	발생확인서 작성		‣	발생확인서 발급

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건 업무 담당부서

지방고용노동청

(지청)장

산업안전ㆍ보건 업무 담당부서

문서 발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))